Conceitos Básicos - Distúrbios de Coagulação

®Fatos sobre hemostasia

Hemostasia

Hemostasia é a resposta do corpo humano frente à lesão de um vaso sanguíneo, visando parar o sangramento. Essa resposta é complexa, envolvendo uma série de células e fatores de coagulação.

A hemostasia começa com a exposição de uma proteína pelo vaso sanguíneo lesado, iniciando um processo que visa a formação de um coágulo sangüíneo forte e estável para que o sangramento seja interrompido e não volte a acontecer.

Nas pessoas saudáveis, o controle do sangramento é feito muito rapidamente e sem a necessidade de qualquer intervenção médica. Contudo, nos traumas e cirurgias de grande porte muitas vezes é necessária ajuda médica para que esses pacientes obtenham uma hemostasia adequada, minimizando a perda de sangue e suas conseqüências.

Há, contudo, pessoas que são portadoras de distúrbios da coagulação, o que dificulta sua capacidade de obter hemostasia. A maioria desses distúrbios é hereditária, ou seja, ocorrem em pessoas da mesma família. Um exemplo é a hemofilia.

Pode ocorrer também de uma pessoa saudável, sem antecedentes de distúrbios hemorrágicos, passe apresentar esta condição. A chamada "hemofilia adquirida" enquadra-se nesta situação.

O que é hemofilia?

Hemofilia é um distúrbio hemorrágico congênito que afeta os homens e, muito raramente, mulheres. Pode ser classificada em tipos A e B. De acordo com o Ministério da Saúde, em 1º de julho de 2007 o número de pacientes com hemofilia A no Brasil era de 6881 e com hemofilia B de 1.291.

Pacientes com hemofilia A têm ausência, redução ou defeito na produção do Fator VIII da coagulação, que é uma proteína com um importante papel no processo de coagulação e aqueles com hemofilia B têm problemas similares, porém em relação ao Fator IX.

A hemofilia é caracterizada como "grave" quando a atividade do fator de coagulação afetado (FVIII ou FIX) é inferior a 1% da atividade normal. A hemofilia grave geralmente está associada a sangramento espontâneo (ou seja, um sangramento que não é causado por nenhum trauma ou lesão). A hemofilia é denominada "leve" quando a atividade do fator de coagulação relevante é superior a 5%, mas inferior ao normal; e a hemofilia é dita "moderada" quando a atividade do fator de coagulação está entre 1 e 5% do normal.  Aproximadamente 50% dos pacientes hemofílicos têm doença grave e necessitam de tratamento bastante freqüente devido a episódios de sangramentos recorrentes.

A hemofilia grave geralmente se torna evidente nos primeiros anos de vida – assim que a criança começa a se movimentar de forma independente. As hemorragias geralmente ocorrem nas articulações (particularmente nas articulações que sustentam o peso, como os joelhos e os tornozelos). Esses sangramentos articulares podem causar muita dor e muitas vezes causam danos permanentes e incapacitantes se não forem tratados adequadamente. Outros sangramentos leves, moderados, graves, representando risco à vida, podem ocorrer nos músculos, tecidos moles, trato gastrointestinal ou cérebro. Além disso, traumas, cirurgias de grande porte, extrações dentárias ou outras intervenções cirúrgicas menores requerem intervenção médica para tratar o sangramento delas decorrente.

Sintomas

Hemofilia grave se torna aparente nos primeiros anos de vida. Assim que a criança começa a andar e se movimentar de modo independente, hemorragias podem ocorrer nas articulações (particularmente aquelas que suportam peso como joelhos, tornozelos e quadris). Elas podem causar dor grave e freqüentemente dano articular permanente, com o risco de deformidade e incapacidade severas.

Sangramento que põe em risco a vida ou o membro pode também ocorrer nos músculos e partes moles, e sangramento gastrointestinal e hemorragias intra abdominais severas ocasionalmente ocorrem. Hemorragias cerebrais são um risco constante. Trauma superficial, extrações dentárias/outras intervenções cirúrgicas e podem conduzir a sangramento incontrolável.

Hemofilia impõe uma carga econômica e social pesadas aos pacientes individualmente e à sociedade no geral.

Tipos de hemofilia

Hemofilia A

A hemofilia é referida como uma "doença recessiva ligada ao cromossomo X", o que significa que o gene responsável pela produção do FVIII defeituoso está localizado no cromossomo "feminino" ou "X". As filhas de um homem hemofílico sempre serão portadoras de hemofilia (carregam o gene, mas não têm os sintomas da hemofilia). Os filhos de uma mulher portadora de um gene defeituoso terão um risco de 50% de sofrerem de hemofilia. As filhas da mesma mulher terão um risco de 50% de serem portadoras de hemofilia.

Hemofilia B

A hemofilia B é herdada da mesma forma que a hemofilia A, mas é cinco vezes menos comum. O impacto clínico é similar ao da hemofilia A, só podendo ser dela diferenciada através de um exame de sangue. Às vezes a doença recebe o nome de doença de Christmas, por ser o nome da família do primeiro paciente em que foi diagnosticada.

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Pacientes hemofílicos com inibidores

A maioria dos pacientes com hemofilia A ou B é tratada com a reposição dos fatores FVIII ou FIX que são derivados de plasma ou desenvolvidos através da tecnologia recombinante. Uma das complicações mais temidas do tratamento da hemofilia é o desenvolvimento de "inibidores".  "Inibidores" são anticorpos contra o FVIII ou FIX, produzidos pelo próprio paciente com hemofilia, após a terapia de reposição com o fator de coagulação ausente. Os inibidores dificultam a atuação desses fatores repostos, reduzindo ou anulando os efeitos destes. A incidência de inibidores complicando o tratamento da hemofilia A e B é de aproximadamente 30% em pacientes com hemofilia A e 3 a 5% naqueles com hemofilia B. A maioria desses anticorpos se desenvolve durante a infância. O tratamento de pacientes hemofílicos com inibidores é muito difícil. Clinicamente, suspeita-se da ocorrência de inibidores é quando os pacientes não respondem ao tratamento de reposição convencional. Nestes casos, um teste chamado pesquisa e dosagem de inibidores deve ser realizado. O resultado deste exame é dado em "Unidades Bethesda", e quanto mais alto u número de unidades, mais inibidores a pessoa tem.

Os inibidores podem ser de alta ou de baixa resposta:

Hemofilia adquirida

A hemofilia adquirida é o desenvolvimento espontâneo de inibidores ao FVIII que a própria pessoa produz. A incidência de hemofilia adquirida é cerca de um em um milhão. A causa do desenvolvimento do inibidor geralmente é idiopática (desconhecida), mas pode ocorrer em decorrência de gravidez, doenças auto-imunes e uso de certos medicamentos contra o câncer. Pacientes com hemofilia adquirida geralmente vão ao hospital em virtude de um episódio hemorrágico espontâneo grave. Esses episódios hemorrágicos são muito difíceis de controlar e geralmente não respondem ao tratamento com FVIII.

Tratamento de hemofilia

O tratamento da hemofilia se baseia, principalmente, na reposição do fator de coagulação deficiente (Concentrados de Fator VIII ou IX), normalmente obtido a partir de plasma humano. Concentrados recombinantes,ou seja, desenvolvidos por modernas técnicas de biologia molecular e altamente purificados, também são utilizados em diversos países. Os produtos derivados do plasma humano (hemoderivados) são os mais comumente utilizados no tratamento da hemofilia no Brasil. Novas técnicas de diagnóstico, inativação viral e purificação têm tornado os hemoderivados produtos bastante seguros, mas existe sempre o receio da transmissão de vírus e outros agentes infecciosos através de produtos originados do plasma humano, como a que aconteceu com o vírus HIV (AIDS) e os vírus das hepatites B e C.

A hemofilia, por atingir os pacientes com seriedade desde a primeira infância, pode causar danos importantes no aparelho locomotor e comprometer a qualidade de vida do portador. Também ocorre um grande impacto social e econômico sobre o paciente e a sociedade em geral. O seu tratamento especializado requer um centro capacitado com equipe multidisciplinar, envolvendo médicos hematologistas, pediatras, ortopedistas, serviço social, fisiatras e fisioterapeutas, enfermeiras, dentistas treinados no tratamento de pessoas com doenças hemorrágicas, psicólogos e assistentes sociais. Um adequado suporte laboratorial é fundamental para o diagnóstico correto da hemofilia e dos distúrbios da coagulação.