Conceitos Básicos - Diabetes

Impacto econômico do tratamento do diabetes

O aumento da prevalência

Ao mesmo tempo em que se observa um crescimento moderado do diabetes tipo 1 na população geral, o diabetes tipo 2 esta crescendo em uma velocidade explosiva. Embora praticamente todas as pessoas com diabetes tipo 1 recebam diagnóstico apropriado, estima-se que mais do que metade das pessoas com diabetes não têm diagnóstico.

Fatores que contribuem para este aumento da prevalência de diabetes são:

• Crescimento geral da população.
• Envelhecimento da população.
• Aumento do número de pessoas que tiveram diagnóstico.
• Rastreamento populacional mais agressivo.
• Tendência geral no mundo Ocidental para um estilo de vida com mais alimentos gordurosos e menos exercícios.
• Adoção de um estilo de vida Ocidental em países com historicamente uma baixa incidência de diabetes, especialmente os países em desenvolvimento.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) estimou que ao final do ano 2000 existiam 177 milhões de pessoas no mundo com diabetes; 10% das quais com diabetes tipo 1. No ano 2030, a OMS estima que o número total de pessoas com diabetes aumentará para 370 milhões. Nós acreditamos que estes últimos anos confirmam estas predições, e mostraram que o diabetes está se tornando uma das doenças mais custosas em bases globais, em termos humanos e econômicos.

Impacto na Saúde

Nos pacientes com diabetes tipo 1 e 2, níveis cronicamente elevados de glicose na corrente sangüínea podem danificar os nervos e os pequenos vasos sangüíneos (complicações microvasculares), elevando o risco de várias complicações (as estatísticas abaixo são baseadas em dados de países economicamente desenvolvidos).

Cegueira: Diabetes é a principal causa de novos casos de cegueira e incapacidade visual em adultos de sociedades economicamente desenvolvidas. Os achado sugerem que, após 15 anos tendo esta condição, 2% das pessoas com diabetes tornam-se cegas e 105 desenvolvem incapacidade visual grave.

Doença renal: Diabetes é causa principal de doença renal terminal, correspondendo a 1/3 de novos casos.

Doença nos nervos e amputações: Aproximadamente 70% das pessoas com diabetes tem algum grau de lesão em nervos, e quando são graves, podem levar a amputação de membros inferiores. Além destas complicações, indivíduos com diabetes tipo 2 têm freqüentemente níveis elevados de lípides sangüíneos e colesterol, fazendo com que o risco de doença cardíaca e derrames (complicações macro-vasculares) 2 ou 4 vezes maiores do que o risco de pessoas sem diabetes.

Custos da assistência médica

Diabetes é um dos problemas de saúde mais dispendiosos. Existem poucos números de custo que são acurados para países individualmente, e as comparações são difíceis em virtude do fato de que valores de os sistemas de saúde e os custos variam em cada país. Entretanto, a Federação Internacional de Diabetes, estimou que os custos diretos do diabetes são aproximadamente 6% do total do orçamento da saúde em nações economicamente desenvolvidas. Esta estimativa, baseada em dados de 1995, assume que o diabetes afeta 6% da população, em média, e que os custos totais da assistência para alguém com diabetes é 2,5 vezes maior do que para pessoas sem esta condição. Os custos diretos totais do diabetes são mais elevados nos Estados Unidos, Japão, Alemanha, e França: US$ 60 bilhões, US 16,94 bilhões, US$ 10,67 bilhões, e US$ 7,3 bilhões, respectivamente.

A American Diabetes Association (ADA) compilou dados mais detalhados e precisos sobre os custos para os Estados Unidos, baseados no ano de 1997. Estimou-se os custos diretos do diabetes em US$ 44,1 bilhões. Este custo inclui controle da glicose (US$ 7,7 bilhões, 17,4%), tratamento das taxas de complicações crônicas acima do normal (US$ 11,8 bilhões, 26,8%), e as condições clínicas gerais (US$ 24,6 bilhões, 55,8%). Em média, pessoas com diabetes nos Estados Unidos, apresentam um dispêndio médico anual aproximadamente 4 vezes maior do que pessoas sem diabetes: US$ 10,071 versus US$ 2.669 por pessoa, respectivamente.

Embora um número menor de avaliações tenham sido feitas em relação aos custos indiretos (aqueles devidos a perda da produtividade, a maioria das estimativas as coloca em um patamar elevado ou até mais elevado do que os custos diretos. Por exemplo, custos indiretos e diretos do diabetes, em US$, para os Estados Unidos, México e Austrália, respectivamente, foram estimados em  54,1 bilhões e 44,1 bilhões, 330 milhões e 100 milhões, e 280 milhões e 371 milhões. Avaliação da ADA dos custos indiretos incluem perda da produtividade devido à incapacidade (US$ 37,1 bilhões) e morte prematura (US$ 16,9 bilhões). A ADA estima que, em média, pessoas com diabetes idade 18 a 64 anos, tem uma perda de 8,3 dias de tratalho em comparação com 1,7 dias por ano para pessoas sem diabetes. Nos Estados Unidos, um total de 159.719 mortes foram atribuídas ao diabetes, representando uma perda estimada de 2 milhões de anos de vida.

Controle da hiperglicemia reduz as complicações

Os níveis elevados de glicemia são a origem da maioria das complicações do diabetes, portanto, manter o controle glicêmico é o objetivo do tratamento. Ao longo dos anos, vários pequenos estudos sugeriram que uma terapia mais intensiva, para obter-se um controle mais rigoroso dos níveis de glicemia, pode prevenir ou retardar o aparecimento das complicações e, portanto, reduzir os custos associados. Em comparação com a terapia tradicional, a terapia intensiva requer um monitoramento mais cuidadoso dos níveis de glicemia e administração de doses de insulina mais freqüentemente (por exemplo, três ou mais vezes ao dia) e/ou, no caso do diabetes tipo 2, medicamentos anti-diabéticos orais. Dois estudos fundamentais de grande porte apresentaram a comprovação definitiva que terapia intensiva oferece benefícios a saúde significantes em relação à terapia tradicional.

O Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) mostrou que, no diabetes tipo 1, a terapia intensiva retarda o início e reduz a velocidade de progressão de complicações microvasculares(4). Redução de risco de várias complicações ocorrem na faixa de 35% a 75%. Melhora do controle glicêmico foi também associado a redução dos eventos cardiovasculares, mas a diferença não foi estatisticamente significante, possivelmente porquê a população estudada foi de adultos jovens.

Mais recentemente o United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) mostrou benefícios similares para a terapia intensiva no diabetes tipo 2(5). Terapia intensiva com insulina e medicamentos anti-diabéticos orais reduziu o risco de retinopatia, nefropatia, e possivelmente neuropatia. As taxas globais de complicações tiveram um decréscimo de 25%.

Pesquisas recentes sugerem que controlando a elevação da glicose sangüínea após a refeição - hiperglicemia pós-prandial - é especialmente importante na redução das altas taxas de doenças cardiovasculares em pessoas com diabetes tipo 2. Por exemplo, uma análise recente de 10 estudos Europeus com mais de 22.000 pessoas com diabetes tipo 2 mostrou que os níveis de glicose sangüínea duas horas após carga padronizada de glicose prediz melhor a mortalidade por doenças cardiovasculares do que os níveis de glicose plasmática de jejum(6).

De maneira similar, o fundamental estudo DECODE, baseado em 13 estudos separados com mais do que 25.000 pessoas com diabetes, mostrou que os níveis de glicose pós-prandial de duas horas são tão significantes quanto a pressão arterial sistólica para a predição de mortalidade por todas as causas, e são melhores preditores da mortalidade do que a glicemia de jejum em pacientes sem história de diabetes.

Custo versus benefício da terapia intensiva

Terapia intensiva com insulina custa mais do que a terapia tradicional: US$ 4.000 a US$ 5.800 versus US$ 1.700 por ano, respectivamente, de acordo com uma estimativa(8). Alguns pesquisadores examinaram se os benefícios compensam os custos extras. Embora existam diferentes opiniões devido a diferentes valores que são assumidos nas análises econômicas, a maioria das opiniões são que os benefícios compensam os custos extraordinários. A conclusão do UKPDS para pessoas com diabetes tipo 2 é que "Os custos adicionais do controle intensivo da glicemia são amplamente compensados pelas reduções significantes nos custos do tratamento das complicações do diabetes"(9). Por exemplo, em uma revisão da literatura, um grupo de pesquisadores notou que os custos da terapia intensiva são de aproximadamente US$ 20.000 e US$ 16.000 por ano de vida com qualidade ajustado (QALY) para o diabetes tipo 1 e tipo 2, respectivamente. Concluiu-se que, do ponto de vista econômico, estes valores são melhores do que a terapia farmacológica para indivíduos de alto risco com hipertensão e hipercolesterolemia, e que as políticas de saúde deveriam promover o uso de terapia intensiva para pessoas com diabetes(10).

Infelizmente, apesar das demonstrações inequívocas dos benefícios da terapia intensiva e as convincentes análise de custo-benefício, terapia intensiva não é universalmente aceita pelos sistemas de saúde ou disponível para a maioria dos indivíduos com diabetes por variadas razões(11). Injeções múltiplas diárias de insulina podem dificultar adesão ao tratamento, além disso, terapia intensiva necessita de tempo, esforço, participação e comunicação entre o paciente e o médico.

Claramente, os benefícios da terapia intensiva devem ser comunicados convincentemente para os profissionais de saúde, managed care organisations, e pessoas com diabetes.

1. World Health Organization. /redirect.asp?forwardURL=http%3A%2F%2Fwww.who.int%2Fen%2F

2. American Diabetes Association. Diabetes Facts and Figures. /redirect.asp?forwardURL=http%3A%2F%2Fwww.diabetes.org%2Fada%2Ffacts.asp.

3. American Diabetes Association. Economic consequences of diabetes mellitus in the U.S. in 1997. Diabetes Care 1998; 21(2):296-309.

4. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329:977-986

5. UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352:837-853.

6. Kuizon D, Gordon SM & Dolmatch BL. Glucose Tolerance and Cardiovascular Mortality: Comparison of fasting and 2-hour diagnostic criteria. Arch Intern Med 2001, Feb 12;161(3):397-405.

7. The DECODE study group, European Diabetes Epidemiology Group; Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis Of Diagnostic criteria in Europe. Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO and American Diabetes Association diagnostic criteria. Lancet 1999 Aug 21; 354(9179):717-621.

8. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Resource utilization and costs of care in the diabetes control and complications trial. Diabetes Care 1995 Nov;18(11):1468-1478.

9. Gray A, Raikou M, McGuire A. et al.Intensive blood glucose control in patients with Type 2 diabetes: cost effectiveness in comparison with conventional treatment. In The Economics of Diabetes Care - An international perspective, eds Williams, Tuomilehto & Bjork. Blackwell Science 2000.

10. Herman WH, Dasbach EJ, Songer TJ & Eastman RC. The cost-effectiveness of intensive therapy for diabetes mellitus. Endocrinol Metab Clin North Am 1997 Sep;26(3):679-695.

11. Cefalu WT, Skyler JS, Kourides IA, Landschulz WH, Balagtas CC, Cheng S-L & Gelfand RA, for the Inhaled Insulin Study Group. Inhaled human insulin in patients with type 2 diabetes mellitus (brief communication). Arch Intern Med 2001; 134:203-207.