Incidência de hipoglicemia
em pacientes com diabetes
tratados com insulina no Brasil:
o estudo HAT Brasil.1

 

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ARTIGO COMENTADO

Dr. Rodrigo Lamounier

CRM-MG 31293

 

Médico endocrinologista. Doutor em Endocrinologia pela FM-USP. Coordenador da Clínica Endocrinológica da Rede Mater Dei de Saúde, Belo Horizonte/MG. Diretor Clínico do Centro de Diabetes de Belo Horizonte/MG – CDBH.

 

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Impacto da hipoglicemia na atitude do paciente em relação ao tratamento

A otimização do controle glicêmico nos pacientes com diabetes é um grande desafio, seja no diabetes mellitus tipo 1 (DM1), seja no DM2, especialmente naqueles que fazem uso de insulina, em que o risco de hipoglicemia é uma das barreiras para o sucesso do tratamento.

 

“O risco de hipoglicemia é uma das barreiras para o sucesso do tratamento.”

Os episódios de hipoglicemia podem se manifestar de diferentes maneiras, desde hipoglicemias assintomáticas até episódios com sintomas neurológicos graves, incluindo tontura, confusão mental, fraqueza e perda de consciência. Episódios recorrentes de hipoglicemia assintomática caracterizam a hipoglicemia não reconhecida, que está relacionada a maior risco de episódios hipoglicêmicos graves. Além disso, o medo de hipoglicemia é bastante frequente em pacientes que fazem uso de insulina e pode impactar na adesão ao tratamento e, portanto, no controle glicêmico.

 

Em relação a episódios de hipoglicemia não grave, estudos observacionais mostram que:

indivíduos com DM1 podem apresentar 42 episódios/ano.2,3

indivíduos com DM2 podem apresentar 48 episódios/ano.2,3

 

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Em ambos, o risco de hipoglicemia aumenta com o tempo de uso de insulina.

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O estudo HAT (Hypoglycemia Assessment Tool) foi uma iniciativa multinacional

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feito em mais de 27.000 adultos com DM1 ou DM2 em uso de insulina

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em 24 países de 6 diferentes regiões no mundo.2

Episódios de hipoglicemia* no período prospectivo do estudo de 4 semanas:

83,0%

dos pacientes com

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46,5%

dos pacientes com

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*Dados mundiais
(não incluem o Brasil).

O estudo HAT Brasil foi um estudo nacional, observacional, multicêntrico com um período de observação retrospectivo de 6 meses e um período prospectivo de 4 semanas. O objetivo primário do estudo foi exatamente avaliar o percentual de pacientes que apresentaram episódios de hipoglicemias no período prospectivo, tendo incluído pacientes com DM1 ou DM2 em uso de insulina há pelo menos 1 ano.

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Estudo HAT Brasil: definições de hipoglicemia1

Hipoglicemia grave

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Qualquer episódio de hipoglicemia que necessite de assistência de outra pessoa para o seu tratamento.

Hipoglicemia não grave

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Eventos resolvidos pelo paciente, sem necessidade de ajuda de terceiros.

Hipoglicemia noturna

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Qualquer hipoglicemia que ocorra entre 0h e 6h da manhã. 

Hipoglicemia com admissão hospitalar

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Episódios em que o paciente tenha sido levado ao pronto atendimento para tratamento.

Estudo HAT Brasil


Tabela 1: demografia e história do diabetes na população de estudo1

DM1 (n=321)

DM2 (n=293)

Sexo feminino

188 (58,5%)

162 (55,5%)

Idade (anos), mediana [intervalo interquartil]

33,0 [26,0, 44,0]

62,0 [55,0, 68,5]

Duração do diabetes (anos), mediana [intervalo interquartil]

15,0 [9,0, 22,0]

15,0 [10,0, 22,0]

Última medida de valor HbA1c (%), mediana [intervalo interquartil]

7,7 [7,0, 8,5]

7,9 [7,3, 9,1]

Checagem de níveis de açúcar no sangue, n (%)

314 (98,4%)

259 (88,7%)

Já apresentou hipoglicemia, n (%)

313 (97,5%)

247 (84,3%)

.

.

.

(se sim) Pacientes identificando hipoglicemia, baseado em, n (%)

.

.

Apenas sintomas

83 (27,4%)

96 (41,4%)

Apenas medição de glicemia

23 (7,6%)

38 (16,4%)

Sintomas ou medição de glicemia

56 (18,5%)

28 (12,1%)

Sintomas e medição de glicemia

129 (42,6%)

65 (28,0%)

Outro

12 (4,0%)

5 (2,2%)

Tempo de uso de insulina (anos), mediana [intervalo interquartil]

14,0 [8,0, 22,0]

6,0 [3,0, 10,0]

.

.

.

Tratamento do diabetes, n (%)

.

.

Apenas insulina de ação rápida

26 (8,2%)

15 (5,1%)

Apenas insulina de ação longa

14 (4,4%)

123 (42,0%)

Insulina de ação longa e rápida

250 (77,9%)

137 (46,8%)

Insulina mista

12 (3,8%)

11 (3,8%)

Bomba de insulina

17 (5,3%)

1 (0,3%)

Tratamento antidiabetes oral

29 (9,1%)

177 (60,4%)

Tratamento antidiabetes injetável, além da insulina

44 (13,8%)

4 (1,4%)

 

Dados apresentados na tabela acima correspondem a n (%) ou mediana (intervalo interquartil).

 

DM1

(n=321)

DM2

(n=293)

Pacientes que já apresentaram hipoglicemia, n (%)

97,5%

84,3%



Principais resultados do estudo HAT Brasil

Hipoglicemia prévia:

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Pacientes que relataram
hipoglicemia prévia (%)

DM1

97,5%

42,6%

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identificaram através de sintomas e monitoramento da glicose.

DM2

84,3%

41,4%

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identificaram o evento apenas através de sintomas.

Incidência de hipoglicemia:

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Pacientes que relataram hipoglicemia no período prospectivo de 4 semanas (%)

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DM1

91,7%

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DM2

61,8%

Hipoglicemia noturna:

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Pacientes que relataram hipoglicemia noturna (%)

DM1

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54,9%

DM2

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27,4%

Hipoglicemia grave:

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Pacientes que relataram
hipoglicemia grave (%)

DM1

DM2

25,7%

13,4%

O risco de hipoglicemia grave foi maior nas mulheres e naqueles com mais tempo de diagnóstico de diabetes.

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Principais resultados do estudo HAT Brasil

 

A taxa anual
estimada de
hipoglicemia
geral foi de:

DM1

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109

DM2

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32

eventos/paciente/ano

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A taxa anual
estimada de
hipoglicemia
noturna foi de:

DM1

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24

DM2

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6

eventos/paciente/ano

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A taxa anual
estimada de
hipoglicemia
grave foi de:

DM1

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10

DM2

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6

eventos/paciente/ano

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Relação entre HbA1c e o risco de hipoglicemia grave

A HbA1c (hemoglobina glicada) no início do estudo não foi relacionada com o risco geral de hipoglicemia, mas observou-se relação inversa entre nível de HbA1c e risco de hipoglicemia grave. Além disso, os pacientes com HbA1c <7% (tanto DM1 quanto DM2) relataram mais hipoglicemias graves, não graves, noturnas e qualquer hipoglicemia em relação àqueles pacientes com HbA1c > 7% no início do estudo (Figura 1):

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Impacto da hipoglicemia na atitude do paciente em relação ao tratamento

As ações mais comuns dos pacientes após experimentarem um evento de hipoglicemia foram:

60%

aumentaram
a ingestão calórica

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58%

aumentaram o
monitoramento da glicose

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31%

aumentaram
a ingestão calórica

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Relação entre idade e risco de hipoglicemia

Pacientes com menos de 65 anos apresentaram, para ambos os tipos de diabetes, maior risco de hipoglicemias graves, não graves e noturnas que os pacientes com mais de 65 anos. Por outro lado, nos pacientes com DM1, aqueles com mais de 65 anos tiveram maior risco de hospitalização por hipoglicemia.

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Tabela 2: medo de hipoglicemia e ações tomadas após eventos hipoglicêmicos

DM1

.

Com hipoglicemia grave nos últimos 6 meses (n=119)

Sem hipoglicemia grave nos
últimos 6 meses (n=198)

Medo de hipoglicemia na baseline, média ± DPa

6,6 ± 2,97

5,4 ± 3,00

Ações tomadas depois dos eventos hipoglicêmicos, n (%)b

.

.

Consultaram seu médico/enfermeiro

68 (60,2%)

80 (43,5%)

Aumentaram a ingestão de caloria

87 (74,4%)

129 (67,5%)

Evitaram exercício físico

41 (37,3%)

42 (23,3%)

Reduziram a dose de insulina

93 (91,6%)

120 (64,5%)

Pularam a aplicação de insulina

37 (33,3%)

44 (24,3%)

Aumentaram o número de checagens da glicemia

88 (76,5%)

134 (70,5%)


91,6% dos pacientes com DM1 que apresentaram uma hipoglicemia grave reduziram suas doses de insulina.

 

DM2

.

Com hipoglicemia grave nos últimos 6 meses (n=60)

Sem hipoglicemia grave nos
últimos 6 meses (n=231)

Medo de hipoglicemia na baseline, média ± DPa

6,5 ± 3,40

5,1 ± 3,99

Ações tomadas depois dos eventos hipoglicêmicos, n (%)b

.

.

Consultaram seu médico/enfermeiro

28 (48,3%)

61 (28,4%)

Aumentaram a ingestão de caloria

38 (63,3%)

113 (51,4%)

Evitaram exercício físico

15 (27,3%)

28 (13,5%)

Reduziram a dose de insulina

26 (44,1%)

43 (20,2%)

Pularam a aplicação de insulina

18 (31,0%)

40 (18,9%)

Aumentaram o número de checagens da glicemia

30 (50,8%)

108 (49,1%)


63,3% dos pacientes com DM2 que apresentaram uma hipoglicemia grave aumentaram a ingestão de caloria.

 

DP – desvio-padrão 
aEm uma escala de 0 a 10, onde 0 = sem medo algum e 10 = absolutamente aterrorizado. 
bMais de uma resposta possível.

Dados da tabela acima apresentados como n (%) ou média (desvio-padrão).


Discussão

No estudo HAT Brasil a incidência de hipoglicemia no período foi maior que no estudo global, tanto no DM1 quanto no DM2. E quando comparado aos dados latino-americanos, o percentual de pacientes com pelo menos um episódio de hipoglicemia também foi maior no Brasil.

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Brasil

América Latina

Global

DM1

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Pacientes que relataram hipoglicemia no período (%):

91,7%

Pacientes que relataram hipoglicemia no período (%):

87,4%

Pacientes que relataram hipoglicemia no período (%):

83,0%

DM2

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Pacientes que relataram hipoglicemia no período (%):

61,8%

Pacientes que relataram hipoglicemia no período (%):

43,8%

Pacientes que relataram hipoglicemia no período (%):

46,5%

 

Em relação às hipoglicemias graves e noturnas, a incidência observada no estudo brasileiro foi maior em relação ao estudo global.

 

Pacientes que relataram hipoglicemia grave (%)

DM1

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Brasil

25,7%

Global

14,4%

DM2

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13,4%

8,9%

Pacientes que relataram hipoglicemia noturna (%)

Brasil

54,9%

Global

40,6%

27,4%

15,9%

 

A maior prevalência de hipoglicemias observada no estudo brasileiro, especialmente naqueles com DM2, pode estar relacionada a diferenças no manejo do diabetes, mesmo entre países da mesma região geográfica. Um estudo transversal brasileiro relatou que 96,8% dos pacientes com DM1 experimentaram hipoglicemia nos 3 meses anteriores ao estudo e 89,6% no mês anterior.4

Similarmente ao que já foi observado em outros estudos, o medo de hipoglicemia esteve associado a maior risco de hipoglicemia grave, provavelmente por causalidade reversa devido a episódios prévios de hipoglicemia grave. 91,6% dos pacientes com DM1 relataram redução na dose de insulina após episódio prévio de hipoglicemia grave, o que pode comprometer o controle glicêmico.


Conclusão:

 

No Brasil, o estudo HAT evidenciou que eventos de hipoglicemia são muito frequentes em pacientes com diabetes em uso de insulina e podem comprometer a adesão do paciente ao tratamento com insulina.

 

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Diante da alta prevalência do diabetes no Brasil e das consequências a curto e longo prazo da hipoglicemia, é importante reavaliar estratégias de manejo e tratamento do diabetes visando um tratamento mais efetivo e seguro, com menor risco de hipoglicemia, especialmente no uso de insulina.1

 

Referências: 1. Lamounier RN, et al. Hypoglycemia incidence and awareness among insulintreated patients with diabetes: the HAT study in Brazil. Diabetol Metab Syndr. 2018;10:83. 2. Khunti K, et al. Rates and predictors of hypoglycaemia in 27,585 people from 24 countries with insulin-treated type 1 and type 2 diabetes: the global HAT study. Diabetes Obes Metab. 2016;18:907–15.  3. Elliott L, et al. Hypoglycemia event rates: a comparison between realworld data and randomized controlled trial populations in insulin-treated diabetes. Diabetes Ther. 2016;7:45–60. 4. Bahia L, et al. Healthrelated quality of life and utility values associated to hypoglycemia in patients with type 1 diabetes mellitus treated in the Brazilian Public Health System: a multicenter study. Diabetol Metab Syndr. 2017;9:9.

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BR19TSM00018 – Setembro/2019.

Material destinado ao público geral.

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